Персональная анкета

Здравствуйте! Я ваш нутрициолог и коуч Елена Милованова, предлагаю ответить на несколько вопросов, чтобы ясно понимать вашу ситуацию, что ей предшествовало, ваши симптомы, цели и пожелания для нашего полноценного сотрудничества. Пожалуйста, отвечайте максимально честно и развернуто - от этого будет зависеть успех нашего совместного проекта.

"*"обозначает обязательные поля

1. Как Вас зовут?*

Имя Фамилия

2. Дата Вашего рождения*

3. Укажите адрес Вашей эл.почты*

4. Телефон*

5. Укажите Ваш рост*

6. Укажите Ваш вес*

7. Объём груди*

8. Объём талии*

9. Объём бёдер*

10. Была ли беременность и грудное вскармливание в течение последних 5 лет?*

Да

Нет

11. Характер Вашей работы:*

сидячая

активная

50/50

12. Сколько шагов в день Вы проходите?*

13. С чем был связано изменение веса?*

Изменение веса - это набор или спад веса. Вспомните, после чего вы сильно набрали или потеряли вес и когда это было

14. Как менялся вес после 16 лет?*

15. Какие препараты для снижения веса вы применяли?*

Если не применяли, то так и напишите.

16. Какие были операции, заболевания, обострения?*

17. Принимали когда-нибудь гормональные препараты?*

Если да, напишите какие именно.

18. Вопрос для женщин - как проходит менструальный цикл? Есть ли сбои? Есть ли заболевания по гинекологии?*

Если этот вопрос не про вас, напишите "не мой вопрос".

19. Какие лекарства принимали за последний год?*

Имеется в виду серьезная терапия - гормоны, антибиотики. Таблетки от головы вспоминать не надо.

20. Принимаете ли Вы сейчас лекарства и БАДы? Если да, напишите какие именно.*

21. Какие анализы сдавали за последние полгода? Были ли их комментарии врачом?*

22. Есть ли у Вас отеки? В каком месте? В какое время суток?*

23. Бывают ли боли в животе или дискомфорт? Вздутие? Изжога, отрыжка? Боли в правом или левом подреберье?*

24. Как часто Вы ходите в туалет "по-большому" ?

Каждый день

Через день

Несколько раз в день

25. Есть ли высыпания, акне, экзема, псориаз, дерматиты? Красные точки на теле? Папилломы? Гусиная кожа на предплечьях? Сухость кожи?*

26. Легко ли появляются синяки? Есть ли варикоз, сосудистые звездочки? В каких местах?*

27. Состояние волос, ногтей? Ломаются, тонкие, выпадают? седина? Ногти слоятся? Есть изменения в их состоянии - пятна, ямки, точки?*

28. Есть незалеченный кариес? Язвы во рту? Налет на языке? Какого цвета?*

29. Во сколько ложитесь спать?*

среднее точное время

30. Просыпаетесь ли Вы ночью?*

Да

Нет

31. Во сколько встаете?*

32. Чутко ли Вы спите?*

Да

Нет

33. Как Вы спите?*

в полной темноте

присутствуют свет, звуки

34. Какие заболевания, особенно хронические, есть (были) у мамы и папы?*

35. Есть ли у вас проявления этих заболеваний или другие хронические заболевания?*

36. Есть ли проявления кандидоза (молочницы), вирусов (Эпштейн-Барр, ВПЧ...)*

37. Есть аллергии и на что именно?*

38. Сколько воды пьете?*

Именно чистой воды, остальные жидкости не считаются.

39. Ваш рацион за последние три дня.*

Пример: Позавчера: Завтрак - каша овсяная на воде 100 гр, кокосовое молоко 30 гр., персик 50 гр. яйцо вареное 2 шт. Обед: киноа вареное 100 гр., свиная отбивная 100 гр, салат овощной 150 гр, масло оливковое 1 чайная ложка Ужин: салат овощной 150 гр, масло оливковое 1 чл, форель запеченная 100 гр. Вчера: .. так же завтрак, обед, ужин и все перекусы, даже если вы съели маленькую конфетку или выпили кофе. Сегодня: .....

40. Есть ли пищевая непереносимость? Какие продукты вы не едите?*

41. Курите? Пьете алкоголь? Вейпы? Кальян?*

42. Ваша цель сотрудничества с нутрициологом?*

Похудеть, набрать вес, восстановить гормональный фон... На сколько и за какой период времени Вы хотите осуществить свою цель?

43. Сидели на диетах? Применяли какие-нибудь виды питания - кето, монодиеты, низкокалорийные диеты?*

CAPTCHA